Čo má nové hlavná odborníčka MZ SR pre všeobecné lekárstvo?
V časopise Praktik sa stretávame po prvýkrát v roku 2021. Ako hodnotíte zo svojej pozície uplynulý rok 2020?
Pandémia nového koronavírusu priniesla veľa zmien do fungovania ambulancií všeobecných lekárov, najmä pokiaľ ide o organizáciu práce. Stretli sme sa s novým prvkom – telemedicínou, a našu prácu sme museli prispôsobiť stále novým a meniacim sa usmerneniam Regionálneho úradu verejného zdravotníctva, štandardom a iným odporúčaniam.
Čo bolo pre všeobecných lekárov v ambulanciách v roku 2020 najťažšie?
Asi práve to dynamicky sa prispôsobiť telemedicíne, zmeniť organizáciu práce v ambulanciách, vyhradiť si čas na starostlivosť o pacientov, ktorí nemajú ochorenie COVID-19, a tých, ktorí ho majú, zvládnuť zvýšenú frekvenciu telefonátov, nápor mailovej komunikácie, ale aj videokonzultácií s pacientmi. Teda oveľa viac sa naučiť efektívnejšie pracovať v online priestore.
Nemali ste pocit, že pri tomto novom systéme sa strácalo a stráca poslanie všeobecného lekára?
Ak by sa ma dnes niekto spýtal, ako by som niekoho presviedčala, aby sa stal všeobecným lekárom, v týchto časoch by som na to asi nemala dostatok pozitívnych argumentov. Kvôli novým „papierovačkám“, administratívnym úkonom a všetkému, čo sa deje v oblasti všeobecného lekárstva, by som ťažko hľadala dôvody, aby som naozaj zo srdca presvedčila medika alebo lekára, aby sa stal všeobecným lekárom. Všeobecní lekári sú dnes veľmi unavení, preťažení a frustrovaní. Napriek tomu, že pracujeme síce inak, ale oveľa viac, aj mimo ordinačných hodín, sme neraz terčom často neoprávnenej kritiky zo strany verejnosti, kolegov, ale aj kompetentných orgánov. To všetko bez toho, aby vedeli, čo sa deje za dverami našich ambulancií. Dnes by som teda naozaj niekoho ťažko úprimne presviedčala, aby sa stal všeobecným lekárom, a to je pre mňa smutné.
Telemedicína uľahčila v čase pandémie mnohé procesy a stala sa najmä bezpečným spôsobom komunikácie pre pacienta aj pre lekára. Mnohí pacienti si však na ňu doteraz nezvykli. Priemerný počet návštev lekára je u Slovákov vysoký. Až 12-krát do roka. Zdá sa, že priamy kontakt so svojím lekárom chýba aj pacientom?
Je veľa pacientov, ktorí si to veľmi pochvaľujú. Dokonca aj starší pacienti. Ale sú pacienti, ktorí sa dožadujú návštevy lekára, pretože inak sa cítia „málo vyšetrení“. Pacienti si však budú musieť aj na tento spôsob komunikácie so svojím lekárom zvyknúť.
Ešte pred pandémiou kornavírusu sa všeobecní lekári sťažovali na prílišnú administratívu. S „koronou“ však asi vtrhol do ambulancií doslova administratívny víchor.
Administratívy je určite viac. Najmä pokiaľ ide o vypisovanie péeniek. A pri nariadení, že máme vydávať pacientom potvrdenia o prekonaní ochorenia COVID-19 som adresovala ministerstvu zdravotníctva výzvu, aby toto nariadenie prehodnotili, pretože by išlo naozaj o ďalšiu administratívnu záťaž a skracovanie času, ktorý môže lekár lepšie využiť na starostlivosť o samotného pacienta. Hlavný hygienik prehodnotil toto stanovisko a našťastie sme nemuseli robiť ďalšiu nezmyselnú prácu. Minister zdravotníctva potom na tlačovke potvrdil, že ak sa vie pacient s ochorením COVID-19 preukázať, že v posledných troch mesiacoch prekonal ochorenie, nemusí mať o tom potvrdenie aj od všeobecného lekára.
Pacienti by sa dnes mali pred návštevou ambulancie všeobecného lekára ohlásiť telefonicky. Lekár má však dve ruky, sestrička tiež, v ambulancii sú jeden alebo dva telefóny, a tak má pacient niekedy skutočne problém dovolať sa celý deň k svojmu lekárovi. Aj kvôli tomu sú všeobecní lekári z viacerých strán pod paľbou kritiky, že sa nestarajú o pacientov.
Ešte pred covidovou érou bola predstava o práci v ambulancii všeobecného lekára mnohým vzdialená od skutočnej reality. Ani nemocniční lekári nemajú celkom reálny obraz o tom, čo v ambulanciách všeobecného lekára robíme. Povinná cirkulácia v ambulancii všeobecného lekára v rámci žiadneho špecializačného kmeňa nie je zahrnutá. Jednoducho povedané, nemohli spoznať tento typ práce. My všeobecní lekári si nedovolíme hodnotiť prácu našich kolegov v nemocniciach, ani ja osobne by som si nikdy nedovolila hodnotiť prácu niekoho iného, keď o nej takmer nič neviem.
A určite nie tak tvrdo, ako sme počuli, pretože všeobecné lekárstvo má určité špecifiká, ktoré tu boli ešte pred covidovou érou, a teraz ich má vďaka ochoreniu COVID-19 oveľa viac. Súvisí to s množstvom nových nariadení, ktoré musia všeobecný lekár a jeho sestra v ambulanciách perfektne zvládnuť, aby bol manažment pacienta, a to nielen covidového, ale aj necovidového, efektívny.
V čase, keď by mali lekári v kríze držať v záujme pacienta spolu, sú takého obviňovania márnením energie a možno aj spochybňovaním práce kolegov.
Z nemocníc sa ozývajú hlasy, že pacient príde neskoro alebo nedostatočne liečený. Ale musíme si uvedomiť, že aj ochorenie COVID-19 štandardne prebieha ako bežné respiračné ochorenie. Sám pacient by mal vedieť základné veci. Ako postupovať, keď má teplotu, kašeľ, teda mať informácie o základných odporúčaniach na domácu liečbu. Dnes sa odporúča aj kontrola saturácie pulzným oxymetrom. Tak, ako býva v štandardnej lekárničke tlakomer, dnes by v nej nemal chýbať ani tento prístroj. Toto ochorenie postihuje najmä pľúcny parenchým a pacient sa stáva rizikovým, keď mu klesá saturácia kyslíka krvi. Čiže teraz sa už dá na základe výsledkov saturácie krvi manažovať pacienta lepšie. Vždy však posudzujeme aj celkový klinický stav pacienta. Mladí ľudia majú vďaka absencii chronických ochorení dobré kompenzačné mechanizmy. Takíto pacienti môžu byť aj dlhšie doma, ale naraz môže prísť zrútenie. Starší človek má, naopak, viaceré chronické ochorenia, čiže signály, že sa môže jeho stav zhoršiť, môžu prísť skôr. Ktorí sú teda tí pacienti, ktorí sa dostávajú neskoro do nemocníc?
Sú to najmä tí pacienti, ktorí majú stredne ťažkú respiračnú insuficienciu, keď majú saturáciu opakovane pod 92 percent. A niekedy máme problém, čo s týmto pacientom, pretože napríklad príde preňho rýchla zdravotná pomoc a nezoberie ho. Alebo pacienta po vyšetrení na centrálnom príjme v nemocnici vrátia domov. Ak pacient nepodá informáciu všeobecnému lekárovi, ten nemôže vedieť, že bol na centrálnom príjme, alebo že bola uňho doma RZP. Vždy je na pacientovi, aby informoval svojho všeobecného lekára. Ak to nespraví, nič o ňom nevieme, a pokiaľ o ňom nevieme, nemáme ani informáciu, či dodržiava odporúčanú liečbu. Takýto pacient sa potom po vyšetrení v nemocnici alebo RZP, bez kontaktu so všeobecným lekárom, môže dostať do nemocnice v ťažkom stave. Všeobecní lekári teda často nemajú správu o pacientovi, ale sú obviňovaní, že jeho stav zanedbali. Alebo sa pacient ozve až vtedy, keď je už neskoro a jeho stav je vážny…
Fakty však jasne hovoria, že v roku 2020 sa v ambulanciách všeobecných lekárov pracovalo viac.
Áno. Všetky zdravotné poisťovne potvrdili, že v porovnaní s mesiacmi minulého roka je výkon ambulancií oveľa vyšší.
Máme rok od vypuknutia pandémie nového koronavírusu. Všeobecní lekári však až teraz dostali štandardy liečby pacienta s COVID-19. Nie je to neskoro?
Štandardný postup, ktorý zahŕňal aj liečbu pacienta s COVID-19, vyšiel 21. januára 2021. V prvej vlne však nebolo toľko ochorení a po nej prišlo na chvíľu aj k zlepšeniu pandemickej situácie. Situácia sa začala dramaticky meniť na jeseň minulého roka. Vieme, že informácie získavame pomaly, ale to, čo sme nevedeli v marci minulého roku, teraz už vieme. Vieme, že pacient s COVID-19 má zvýšenú tendenciu k zrážaniu krvi. Dnes už teda vieme, že mu musíme nastaviť liečbu tak, aby sa mu riedila krv. Ide najmä o rizikových pacientov. Čiže prvá časť štandardov sa týka pacientov na antikoagulačnej, resp. na antiagregačnej liečbe. Štandardné respiračné ochorenie sa môže skomplikovať bakteriálnou superinfekciou, vtedy pacientovi indikujeme antibiotiká. Potom máme špeciálne lieky, ktoré sme pri zápalových ochoreniach neboli až tak zvyknutí terénne používať, ako napríklad kortikoidy.
Aj tu sa teda ešte musíme učiť, pretože vidíme, že ochorenie ide akoby s cytokínovou búrkou. Preto musíme zápalový proces tlmiť. To všetko sú pre nás nové veci, a nové veci stále prichádzajú, a treba zdôrazniť aj fakt, že na vírusové ochorenia celkovo neexistuje jednoznačná liečba. Podstatné je sledovať pacienta v čase a základné indície zmeny jeho stavu by mali viesť k zmene alebo posilneniu liečby. Moje skúsenosti však hovoria, že pacientov stav s COVID-19 sa môže zhoršiť od rána do večera a aj priebeh ochorenia nemusí byť predvídateľný tak, ako sme zvyknutí, že liečba vedie jednoznačne len k lepším výsledkom. Stále sa hľadajú aj lieky, ktoré účinne tlmia zápal. Všetko je to teda o hľadaní a všetci sa učíme za pochodu.
Čo by pomohlo všeobecným lekárom pri manažmente COVID-19 pozitívnych pacientov?
Usmernenie, ako postupovať pri COVID-19 pozitívnych pacientoch existuje. Verím, že ho poznajú všetci slovenskí všeobecní lekári. Keď viem, že štandardný postup je aj liečbou, možno by ako praktická pomôcka pomohli jednoduché schémy, ktoré by zjednodušovali sedemstranový dokument na prehľadné jednostranové postupy, čo robiť v jednotlivých situáciách. Napríklad, keď sa pacient zhorší v tomto parametri, treba robiť toto a toto… Dosť by pomohlo aj intenzívnejšie vzdelávanie v rámci odborných spoločností, ako manažovať pacienta s COVID-19, aby sa informácie dostali do každej ambulancie všeobecného lekára.
Čo ukázal rok pandémie „korony“ o ambulantnej sfére?
To, na čo ambulantní lekári upozorňujú už dlhé roky. Potrebujeme viac nových lekárov. Dnes sa v plnej nahote ukázalo, ako je ambulantný sektor poddimenzovaný, špeciálne vo všeobecnom lekárstve pre dospelých, o pediatroch ani nehovoriac. V systéme máme veľa lekárov v dôchodkovom veku a mladí lekári nepribúdajú, alebo je ich žalostne málo.
Nepomohol by práci všeobecných lekárov flexibilnejší manažment ambulancií? Napríklad, laicky povedané, viac rúk pri zdvíhaní telefónov na recepcii ambulancie?
Áno, ale to chce rýchle a flexibilné prispôsobenie sa novým zmenám. A vyžaduje to aj nemálo financií, ale aj veľa času. A dnes, keď za pochodu nielen liečime doteraz nepoznanú infekciu, ale musíme sa aj stále niečo nové učiť, je ťažké myslieť na to, ako to všetko lepšie zorganizovať. Nie sme naučení sa rýchlo prispôsobiť. Väčšina všeobecných lekárov robí ešte stále v štandardnom režime, a akceptovať a rýchlo sa prepnúť do iného systému fungovania – napríklad recepčná, dve sestry, viac telefónov a jeden lekár, tento proces nie je vôbec jednoduchý. Takýmto systémom manažmentu sa mení fungovanie celej ambulancie a povedzme si, že okrem spomínaných aspektov treba na to mať aj poriadnu dávku odvahy.
Dali by sa predsa len na roku 2020 nájsť aj nejaké pozitíva pre všeobecné lekárstvo na Slovensku?
Z môjho pohľadu je jednoznačným pozitívom telemedicína, najmä pre pacientov uprednostňujúcich kontakt z domu. Žiaľ, to je jediné, čo mi prišlo v súvislosti s hľadaním pozitív minulého roka na um. Viac je negatív. Napríklad za desať rokov praxe som nezažila taký tlak na ambulanciu, a aj keď sa rátam ešte medzi tých mladších lekárov, mám problém tento tlak zvládať. Telefóny, mailové kontakty, pacienti, ktorí sú schopní vám písať mail aj o polnoci a dožadovať sa okamžitého riešenia svojej požiadavky. Pri takejto forme komunikácie sú pacienti náročnejší ako pri osobnom kontakte s lekárom, keď si vedia dať veci vysvetliť a prirodzenejšie rešpektujú lekársku autoritu.
Akoby práve v online priestore strácali rešpekt k odôvodneným odborným názorom a postupom. Zdá sa mi, že som v práci 24 hodín denne, sedem dní v týždni. To je naozaj náročné. Niekedy už hlava nestíha a telo už vôbec nie. Pomohlo by nám, keby si aj pacienti uvedomili, že aj lekár je človek ako oni. A ak sa im neozýva hneď, možno sa venuje pacientovi v horšom stave, alebo aj on potrebuje mimo ordinačných hodín vypnúť. S pribúdajúcimi mesiacmi je to naozaj čoraz ťažšie a aj lekár môže vyhorieť.
Chceli by ste, aby sa fungovanie ambulancií vrátilo „do starých koľají“?
S prvkami telemedicíny áno. Aby sa práca znovu upokojila, aby nebol taký chaos, aby boli ľudia pokojnejší a cítili sa bezpečnejšie. Ľudia sú preľaknutí, a vtedy reagujú ináč. Všetci potrebujeme pokoj, nielen v práci, ale aj v živote. A nepokoj už trvá veľmi dlho. Žiaľ, zatiaľ bez poznania konca. Je známe, že keď ľudia vedia, kedy sa skončí zlé obdobie, lepšie ho zvládajú. Teraz však nevieme, kedy a ako sa pandémia skončí.
Aké zásadné zmeny čakajú ambulancie v tomto roku?
Dúfam, že aspoň niečo bude mať šťastný koniec, a to je uľahčenie preskripcie inkontinečných pomôcok a celiatických potravín. Preskripcia bude mať jednotný kód, bude môcť ísť aj pod opakovaným receptom a bude nastavená na limit. Uvediem príklad, ak má lekár limit na inkontinenciu tretieho stupňa, napíše len jeden kód a pacient si bude môcť v lekárni do limitu naskladať kombináciu toho, čo potrebuje – nohavičky, podložky, plienky. Doteraz si mohol v limite vyberať len jeden druh pomôcok. Vychádzame smerom k pacientovi, aby sa cítil komfortnejšie a vybral si v lekárni to, čo naozaj potrebuje. Aj pri predpisovaní celiatických potravín sa proces zjednodušuje. Stačí napísať jeden skupinový kód, napríklad na múku, chlieb, cestoviny a v lekárni pacientovi naskladajú do daného limitu potraviny podľa jeho výberu. A opakovaný recept mu ušetrí návštevu ambulancie na celý rok.
S týmto návrhom súhlasia všetky kompetentné orgány, má podporu príslušných odborných spoločností, a keď všetko dobre dopadne, táto úprava bude platiť od 1. 1. 2022. A možno naozaj pozitívnou správou pre náš odbor je, že ministerstvo zdravotníctva pripravuje reformu primárnej zdravotnej starostlivosti. Je rozdelená do troch etáp. Prvý návrh je prerokovaný s hlavnými odborníkmi pre všeobecné lekárstvo a pediatriu, predstavoval sa odborným spoločnostiam, a teraz budú nasledovať vyššie územné celky a zdravotné poisťovne. Táto cesta nebude krátka ani ľahká, ale podstatné je, že sa konečne niečo s ambulantnou sférou začne diať a problémy sa začnú riešiť.
Rok 2020 bol bezprecedentný a bez svetla na konci tunela sa všetci cítime unavení a vyčerpaní. Čo by ste popriali kolegom v tomto roku 2021?
Nechcem dávať žiadne zbytočné nádeje, pretože ochorenie COVID-19 prichádza v určitých vlnách. Určite si budeme môcť na chvíľu vydýchnuť, ale budeme musieť byť pripravení aj na to, že naše sily, ak nám nejaké zvýšia, budeme musieť byť pripravení využiť. Bojím sa však, že ak aj toto ochorenie nejako „prehrmí“, odlev všeobecných lekárov z ambulancií bude rýchlejší, ako by bol bez pandémie. Pretože budú unavení, nebudú vládať a niektoré ambulancie zostanú prázdne. Ale nechcem skončiť skepticky. Nádej existuje vždy, aj z boja môžeme vyjsť silnejší a odolnejší. A verím, že láska k nášmu povolaniu či poslaniu zvíťazí nielen nad vírusom, ale aj nad pocitmi únavy a rezignácie, ktoré dnes všetci zažívame.
„Čím viac ľudí dostane dobrú starostlivosť pred nemocnicou, tým viac ich prežije“
„Ambulantná starostlivosť o covidových pacientov je kľúčová pre záchranu ľudských životov a znižovanie počtu hospitalizácií. K efektívnejšej pomoci pacientom by im však pomohla lepšia komunikácia s ministerstvom, jasné liečebné postupy a dostatok podpornej liečby. Čím viac ľudí dostane dobrú starostlivosť pred nemocnicou, tým viac ich prežije,“ uviedla po stretnutí 25. 2. 2021 so Zuzanou Dolinkovou, prezidentkou ZAP, a Petrom Makarom, prezidentom SSVPL, prezidentka Slovenskej republiky Zuzana Čaputová. Diskutovali najmä o problematike manažmentu zabezpečenia ambulantnej covidovej starostlivosti, dostupnosti ambulantných lekárov, ale aj o celkovom pohľade na koncept a dlhodobú víziu slovenského zdravotníctva, či o oxymetroch.
Vďaka iniciatíve prezidentky budú oxymetre dostupnejšie
Vďaka iniciatíve prezidentky budú oxymetre dostupnejšie a môžu tak pomôcť ľuďom s ochorením COVID-19 v prístupe ku kvalitnejšej domácej liečbe. Prezidentka oslovila na základe odporúčania SSVPL a ZAP súkromných internetových predajcov zdravotníckych pomôcok a elektroniky, či by s bezplatným zabezpečením oxymetrov nevedeli pomôcť. „Rada som dnes oznámila dobrú správu – 3 100 kvalitných oxymetrov od internetových predajcov bude k dispozícii na zapožičanie pre 600 ambulancií všeobecných lekárov a pre ich pacientov s covidom,“ uviedla prezidentka Slovenska Zuzana Čaputová.
Na stretnutí s prezidentkou sa zúčastnili hlavná odborníčka ministerstva zdravotníctva pre všeobecné lekárstvo Adriana Šimková, predsedníčka sekcie zdravotníctva Združenia samosprávnych krajov SK8 Silvia Pekarčíková a predstavitelia viacerých súkromných spoločností, ktoré sa zaoberajú predajom elektroniky a zdravotníckych pomôcok.
„Od vstupu do prezidentského paláca, po rokovanie zo oválnym stolom až po osobnú audienciu s pani prezidentkou som po celý čas pociťovala to povestné chvenie. Veľkoleposť prezidentského paláca, profesionalita prezidentského tímu, televízne štáby, ale hlavne osobnosť pani prezidentky podčiarkli veľkoleposť situácie. Pre mňa, obyčajné dievča zo Svätého Jura, sa z pracovného pondelka 22. 3. 2021 stal deň, na ktorý budem dlho spomínať. Premietla som si moju cestu z hádzanárskeho ihriska v Jure až po prezidentský palác. S veľkou pokorou som prijala pozvanie a zároveň verím, že pulzné oxymetre pomôžu ambulantným lekárom a ich pacientom lepšie zvládať ochorenie COVID-19. Nejde o zázračnú liečbu, ani o kúzelnú paličku Harryho Pottera. Z lekárskeho hľadiska ide o lepší manažment pacienta a z hľadiska pacienta pulzný oxymeter dodáva pocit istoty a bezpečia. Psychologický efekt pri liečbe pacienta s COVID-19 je nesmierne dôležitý. Pomocou oxymetra má vyčíňanie vírusu číselnú hodnotu, ktorá je dôležitá a ľahko pochopiteľná aj pre laika,“ povedala o stretnutí Adriana Šimková.
Rozhovor bol uverejnený v časopise VŠEOBECNÝ PRAKTIK 01/2021.
Toto číslo si môžete prečítať aj vo formáte PDF po kliknutí na tento odkaz.
