Niekedy treba ísť aj cez prekážky, pacient to ocení
Pacientom s covidom indikovala domácu kyslíkovú liečbu a kolegom radí nebáť sa jej. Ako hlavná odborníčka pre všeobecné lekárstvo finišuje s dvomi novými štandardnými postupmi a avizuje ďalšie zmeny v prospech lekárov.
Podľa epidemiologických dát tu už máme tretiu vlnu pandémie COVID-19. Ako na ňu všeobecní lekári pripravení ?
Určite sme na ňu pripravení omnoho lepšie ako pred rokom. COVID-19 už nie je neznáma. Všeobecní lekári majú odporúčania, ako postupovať v rámci prednemocničného manažmentu, mnohí sa stretli s novými prvkami v ambulantnej starostlivosti o COVID pozitívnych pacientov. Pulzný oxymeter začali bežne používať pacienti. To v predcovidovej ére nebolo. Aj vďaka médiam sa pulzný oxymeter objavil v mnohých rodinách. Jednoduché videá a praktické rady na jeho použitie uľahčili lekárom, aby nemuseli úplne každému vysvetľovať, ako s ním pracovať. Za seba môžem povedať, že prelomom bola moja návšteva u pani prezidentky, s ktorou som spoločne na tlačovke vysvetľovala význam pulzného oxymetra. Pozitívne odozvy od pacientov prichádzali obratom. Poniektorí kolegovia sa dokonca chopili aj kyslíkových koncentrátorov, čo doposiaľ bolo v rukách pľúcnych lekárov. Pacienti s chronickými ochoreniami pľúc na domácej kyslíkovej liečbe sú totiž manažovaní špecialistami. My sme tento nový prvok manažmentu pomocou kyslíkových koncentrátorov dostali až do ambulancií všeobecných lekárov.
Ako to zvládali, kedže doposiaľ s tým nemali skúsenosti?
Prekvapil ma záujem všeobecných lekárov, ktorí ma oslovili, aby som vypracovala postup ako používať kyslíkový koncentrátor. Ich prosba bola pre mňa rozkazom. Lekár nemá čas ani energiu prečítať postup na 20 stranách a vyextrahovať si z neho to podstatné. Urobila som to tak, aby to bolo jednoduché, zrozumiteľné a prehľadné. Spočiatku som mala pokreslených 6 strán formátu A4. Prekresľovaním som algoritmus zredukovala na maximálne 1 až 2 strany vrátane prehľadnej schémy. Čo vyzerá jednoducho, až tak jednoduché nemusí byť. Vychádzala som z vlastných skúseností, odliečila som takto 25 pacientov. Pacient, ktorý by mal dostať nemocničnú starostlivosť, ale z rôznych dôvodov to nie je možné – buď nechce ísť do nemocnice alebo sú obmedzené možnosti – takto dostane porovnateľnú liečbu – t.j. kyslík a ostatné potrebné lieky, či injekcie. Ak máme možnosť kyslíkových koncentrátorov, pacienti sú doma menej traumatizovaní, sú vo svojom prostredí.
Môže všeobecný lekár indikovať domácu kyslíkovú liečbu? Nie je tu žiadne obmedzenie?
Treba povedať, že ide o krátkodobú kyslíkovú liečbu. Riešili sme to zapožičiavaním kyslíkových koncentrátorov. Oslovila som v našom meste primátora, či by mesto nemohlo zakúpiť koncentrátory a požičiavať ich obyvateľom, cirkulovali medzi pacientami a kúpili sa aj do DSS. Zariadenia sociálnych služieb majú moderné kyslíkové koncentrátory, čo je oproti dovtedy používanej kyslíkovej fľaše bezpečnejšie, ľahko ovládateľné a komfortné pre pacienta aj pre sestru.
Je domáce kyslíková liečba covid pozitívneho pacienta z pohľadu lekára zvládnuteľná?
Podľa mňa je dôležitá odvaha zo strany lekára zobrať zodpovednosť za pacienta. Manuál je jednoduchý, potrebný je k tomu pulzný oxymeter. Ani ja som ho predtým nemala štandardne po ruke. Naučila som sa ho viac používať. Chcem poprosiť lekárov, nech sa toho neboja a idú do toho. Netreba to brať tak, že to nepoznám a vyhýbam sa tomu. Niekedy treba ísť aj cez prekážky. A pacient to ocení. Mala som pacientov, ktorí mi posielali fotky pulzného oxymetra na prste ruky položenej na hrudi a pritom mali v nose kyslíkove okuliare. Videla som hodnotu saturácie a vedela som, že u pacienta liečba funguje.
Chcem vyzdvihnúť výbornú spoluprácu s ADOS, ktoré išli k pacientom domov a odobrali krv, keď som potrebovala odsledovať zápalové parametre, krvný obraz, minerály, parametre zrážania. Vďaka tomuto prístupu sme zvládli doma aj starkých, ktorí nemuseli ísť do nemocnice. Použila som štandardne dostupné lieky, ak hovorím o cenovej náročnosti, najdrahší bol nízkomolekulový heparín. Ale je pravda, že keď mi prišiel z poisťovne rozpis finančných nákladov na preskripciu za prvý štvrťrok tohto roku, mala som prekročené hodnoty. Určite to ovplyvní dodatkovu kapitáciu, čo sa premietne do mojich finálnych súm na faktúrach do zdravotných poisťovní.
Čiže vy vlastne doplatíte na to, že ste liečili pacientov s covidom doma?
Preskripcia liekov sa zvýšila, lebo som prebrala aj DSS, jednak boli pacienti, ktorí boli doma a boli manažovaní tak, akoby boli v nemocnici. Prirodzene, záťaž preskripcie liekov na ambulanciu bola zvýšená. Ale ušetrila som zdroje poisťovniam, ktoré by museli uhradiť za hospitalizáciu. No netreba sa na to pozeraťcez peniaze, pacienti sú zachránení, to je pre mňa podstatné.
Ako ste vnímali kritiku kolegov z nemocníc, že počas druhej vlny prijímali pacientov v zanedbanom zdravotnom stave?
Nevylučujem jednotlivé zlyhania, ale to sa môže stať aj v nemocnici. Globálne môžem povedať, že sme robili, čo sme mohli. Mnohí lekári boli pri mailoch aj cez víkendy, telefonovali sme pacientom. Ak si to situácia vyžadovala, aj ja som volala svojim cez víkend, lebo som potrebovala vedieť, ako sa majú. Môžeme sa rovnako opýtať, ktorý nemocničný lekár volá pacientovi, keď nie je v službe. Z tej kritiky mi dlho bolo smutno. Keď je situácia taká vážna, tak prilievanie emócií do ohňa nepomáha. Treba upokojovať, nie rozdúchavať emócie, a hlavne mať medzi sebou vzájomný rešpekt a úctu.
Vráťme sa ešte k algoritmu pre liečbu Covid-19 v domácom prostredí až po oxygenoterapiu. Kedy je stav pacienta ešte zvládnuteľný doma a kedy ho už treba poslať do nemocnice?
Pacientovi je potrebné volať minimálne obdeň. Keď teplota nad 38 neklesá viac ako tri dni, pridá sa začínajúca dušnosť, zhoršujúci sa kašel a saturácia spočiatku v norme, postupne klesá – to sú pre mňa príznaky, že musím prejsť k druhému kroku liečby, najideálnejšie aplikovaťaj kyslík. Využiť zároveň všetky dostupné možnosti per os liečby. Pacient mal naordinovaných neraz aj 5-6 nových tabliet. Ak saturácia po odpojení kyslíka rýchlo klesne pod 90%, je potrebná hospitalizácia. Meranie saturácie pri covide je rovnako smerodajné ako meranie krvného tlaku tlakomerom. Odskúšala som si to na vlastnej skúsenosti. Doslovne infarktovú situáciu som zažila, keď mi z Domu seniorov (vtedy tam bolo asi 15 klientov) hlásili, že všetci pacienti desaturujú na 84%. Okamžite bledá v tvári s tepom nad 100/minútu som išla preveriť, čo sa deje. Zistila som, že majú slabé baterky v oxymetri. (smiech) Takže aj na to treba dávať pozor.
Štandardný postup neobsahuje používanie ivermektínu pri liečbe covidu, tento liek bol len v jednom odporúčaní, ak sa nemýlim…
Čo sa týka liečby covidu ivermektínom, bol to konsenzus troch hlavných odborníkov ministerstva zdravotníctva – mňa za všeobecných lekárov v spolupráci s pánom doc. Firmentom, hlavným odborníkom pre anesteziológiu a intenzívnu medicínu a pánom prof. Schréterom, hlavným odborníkom pre infektológiu a tropickú medicínu. Hľadanie nových možností liečby covidovej pandémie bol závod s časom. Podobne ako ivermektín sa povolili aj iné lieky. Niektorí všeobecní lekári ho veľmi chceli a aj ho používali. Iní zas boli proti.
Čoskoro končia povolenia pre jeho terapeutické použitie proti covidu. Budete žiadať o ďalšie?
Nechystám opäť podať žiadosť o povolenie. Sú dostupné už aj ďalšie možnosti liečby. A máme vakcíny, je to diametrálne odlišná situácia.
Máme k dispozícii aj monoklonálne protilátky. Vedia všetci všeobecní lekári o tejto možnosti?
Určite áno, usmernenie bolo rozoslané všetkým spoločnostiam, ktoré ich rozdistribuovali lekárom. O usmernení boli informovaní aj krajskí odborníci. Pri použití ale treba myslieť na to, že prínos použitia bamlanivimabu u riadne zaočkovaných osôb sa vo všeobecnosti nepredpokladá. Profitovať z neho budú tí, ktorí nie sú očkovaní, majú ochorenie covid-19 dokázané PCR testom (alebo Ag testom s typickými príznakmi) a zároveň patria k najrizikovejším pacientom u ktorých je predpoklad ťažkého priebehu. Ako bude narastať zaočkovanosť, použitie monoklonálnej protilátky (ak sa pôvodná verzia u očkovaných neprehodnotí) bude viac-menej limitované.
To, aká bude tretia vlna, závisí od miery zaočkovanosti populácie. Idete príkladom pri očkovaní v ambulanciách. Kedy ste začali?
Od apríla očkujem pre Bratislavský samosprávny kraj ako mobilné očkovacie centrum. Zaočkovala som 3 300 ľudí, vrátane pacientov hospitalizovaných v Pinelovej nemocnici v Pezinku . Pomáhali sme zaočkovať ľudí, ktorí boli imobilní alebo mali problém ísť do Bratislavy. Treba za tým vidieť aj ľudské príbehy, napríklad mi zaklopal na dvere 71-ročný pacient, ktorý bol na prvej dávke v Bratislave a bol taký vystresovaný z dopravnej situácie, nemal kde zaparkovať, všetci na neho trúbili, že jednoducho tam nechcel ísť na druhú dávku. A že keď ho nezaočkujem v Pezinku, tak už sa druhou dávkou zaočkovať nedá… Som presvedčená, že je dobré, že vznikli také komornejšie očkovacie centrá. Musíme mať na mysli ľudí, ktorí nemôžu ísť do očkovacieho centra, majú obavy, treba s nimi viac komunikovať. Aby sme zvýšili zaočkovanosť, musíme ísť bližšie k ľuďom.
Pomôže očkovanie v ambulanciách?
Očkovanie v ambulanciách považujem za dobrý spôsob, pretože všeobecný lekár má zásadné slovo pri vysvetľovaní, prečo je očkovanie dôležité, aby pacient nepodľahol hoaxom a neodmietol vakcínu. Čo sa týka procesných vecí, chýba mi jednodávková vakcína. Manažment v ambulancii je pri dvojdávkovej vakcíne náročný. Ale na druhej strane, keď dostanete mail od pacientky (citujem):„ Vieme, že s organizovaním očkovania musíte mať veľa práce s byrokraciou a ďalšími ťažkosťami. A veľmi si ceníme, že ste sa napriek tomu rozhodli to urobiť. Ďakujem/e a veľa síl.“ Áno, pacient to ocení a lekárovi dodá chuť ďalej prekonávať prekážky…
Aktuálne mám veľa predoperačných vyšetrení, nakopili sa preventívne prehliadky…. Najdôležitejšie je nájsť si čas a všetko sprocesovať, dať dáta do systému tak, aby to bolo správne evidované v NCZI a nebol potom problém s GreenPassom. Dôležité je to, čo sme dostali aj do usmernenia, aby sa pri problémoch s GreenPassom pacient dotazoval na call centre NCZI a nie u lekára, lebo na toto naozaj nemáme kapacitu ani energiu.
Budete svojich neočkovaných pacientov aktívne pozývať na očkovanie?
Nastavila som si systém, mám novú mailovú schránku na očkovanie s tým, že pacienti sa ohlásia, pacientovi sa telefonicky ozveme a dohodneme si termín. Niektorí pacienti mi povedali, že do Bratislavy nepôjdu, jednoducho registráciu cez NCZI vnímajú ako prekážku. Majú záujem sa zaočkovať, ale z nejakých dôvodov to doteraz neurobili a radšej počkajú na svojho všeobecného lekára. Druhým krokom by mal byť zoznam neočkovaných kapitantov. Zdravotné poisťovne vedia lekárovi povedať, ktorí z jeho kapitovaných pacientov nie sú zaočkovaní. A lekár potom môže aktívne osloviť pacientov.
Ste sa finančné ohodnotenie očkujúcich lekárov nad rámec štandardnej úhrady za výkon 7,50 eura?
Ak lekár získa vyššiu zaočkovanosť kmeňa, určitá bonifikácia zo strany zdravotných poisťovní by mohla byť. Uvítala by som to najmä u lekárov, ktorí pracujú v oblastiach s nízkou zaočkovanosťou, kde musia vynaložiť viac úsilia na to, aby s pacientami komunikovali a presvedčili ich o dôležitosti očkovania. V rezistentnejších oblastiach to lekári majú ťažšie, naozaj by som ich lepšie ohodnotila. Nemôžeme byť neprajní.
A čo finančná motivácia pre pacientov formou očkovacej lotérie či sprostredkovateľského bonusu? Podľa prezidenta lekárnickej komory PharmDr. Sukeľa je to dehonestácia očkovania. Ako to vidíte vy?
Osobne sa mi to nepáči, lebo zaočkovať sa nejdem kvôli peniazom.
Okrem očkovania sa všeobecných lekárov týka aj reforma ambulantnej sféry. Čo je jej podstatou a na čo sa majú všeobecní lekári pripraviť?
Som veľmi rada, že sa táto otázka otvorila. Z pozície hlavnej odborníčky som jednoznačne za to, aby sme podporili začínajúcich lekárov v regiónoch, o ktoré nie je záujem. Pacienti potrebujú všeobecného lekára aj tam. Súhlasím s tým, že im na to treba dať štartovacie peniaze, aby si mohli otvoriť ambulanciu. Je to prvýkrát, čo MZ bude podporovať ambulancie všeobecných lekárov. Som trošku sklamaná z kolegov, ktorí povedia, že aj oni začínali, investovali, a nedostali žiadnu podporu. Nedá sa všetko vyriešiť naraz. Zámerom je podchytiť regióny, kde lekár chýba už dnes a potom môžeme pokračovať aj v regiónoch, kde ambulancie fungujú, aj keď s nejakými ťažkosťami. Podpora by sa mala čerpať od 1.1.2022, lekári budú musieť zdokladovať použitie financií. Prebieha o tom diskusia s ministerstvom, poisťovňami, vyššími územnými celkami, NCZI a Úradom pre dohľad nad ZS. Schvaľujem aj to, že zdravotná poisťovňa nemusí uzavrieť so všeobecným lekárom zmluvu, ak ich v danom mieste bude dostatok. Každoročné prehodnocovanie minimálnej siete VAS zreálni nedostatkový terén.
Okrem spomínaného postupu prednemocničnej liečby covidu sa chystajú aj ďalšie štandardy pre všeobecných lekárov. Na čom momentálne pracujete?
V úzadí sa aj počas pandémie robilo veľa vecí, nielen ohľadom covidu. Oslovila som českú odbornú spoločnosť všeobecných lekárov so žiadosťou o možnosť adaptácie ich štandardných postupov na naše podmienky. Momentálne pracujem na ŠDTP pre prediabetes v ambulantnej starostlivosti. Čakám na vyjadrenia dotknutých spoločností, mám súhlasné stanovisko SSVPL, že schvaľuje tento štandard a navrhuje jeho zavedenie do praxe. Najbližšia komisia zasadá v septembri, takže potom budeme vedieť, či je schválený. Možno zaznie otázka, prečo nie rovno diabetes, ale ja som za to, aby sme sa najprv naučili manažovať prediabetes. Všeobecní lekári sa určite dostanú aj k diabetu, skôr či neskôr to tak bude, veď diabetikov pribúda a diabetológov ubúda.
Ďalším štandardom, na ktorom sa pracuje, je starostlivosť o pacienta s artériovou hypertenziou prostredníctvom telemedicíny. Je to asi jediné pozitívum covidu, vďaka ktorému sme dotiahli telemedicínu, bez toho by táto cesta trvala oveľa dlhšie. Sú tam pripravené postupy počas štandardného obdobia aj počas pandémie, koho treba zavolať do ambulancie, koho nie, postupy, ako prostredníctvom telemedicíny nahradiť vyšetrenie pacienta-hypertonika vrátane dotazníka. Dúfam, že po zapracovaní pripomienok sa štandardy v septembri komisiou schvália. Dúfam, že následne budem môcť na výročnom kongrese všeobecných lekárov povedať, že máme schválené ďalšie štandardy.
Pripravujete aj zmeny pri preskripcii celiatických potravín a inkontinenčných pomôcok. Čo prinesú lekárom a pacientom?
Túto tému sme na MZ otvorili minulý rok v septembri a som rada, že dosiahli konsenzus všetkých zúčastnených strán. Je to malá revolúcia a prinesie uľahčenie preskripcie inkontinenčných pomôcok a celiatických potravín. Preskripcia bude mať jednotný kód, bude môcť ísť aj pod opakovaným receptom a bude nastavená na limit. Pacient si v lekárni môže do limitu skombinovať, či chce plienky, podložky, nohavičky. Nemusí pri zmene veľkosti chodiť k lekárovi, lekár to už nebude riešiť, čiže je to komfort pre pacienta. Lekáreň nebude limitovaná – ak nemá predpísané plienky, môže mu dať iné. Obdobne to bude aj pri celiatických potravinách. Pozitívne to taktiež hodnotí hlavný odborník pre gastroenterológiu a ďakovný mail som dostala aj od prezidenta urologickej spoločnosti.
Ak všetko dobre dopadne, bude to platiť od 1.1.2022. Od rovnakého dátumu sa majú zaviesť aj elektronické potvrdenia o PN, teda e-PN. Postupne budú končiť papierové potvrdenia, samozrejme, bude tam prechodné obdobie. V budúcnosti sa ráta aj so špecialistami, čo zase prinesie komfort pacientovi, napríklad pri chirurgických ošetreniach dostane PN priamo v chirurgickej ambulancii. Je potrebné upratať v systéme, keď dnes vystavujeme PN na odporúčanie špecialistov. Jednoducho, kto odporúča PN, tak nech za ňu nesie aj zodpovednosť. To isté treba urobiť aj pri delegovanej preskripcii.
Vyzerá to tak, že máte za sebou rušný rok. V rozhovore po ocenení vášho altruistického činu v DSS v Pezinku, kedy ste sa počas prvej vlny pri skromných vedomostiach o koronavíruse venovali chorým seniorom pacientom, ste povedali, že ste to urobili, lebo ste lekárka a je to vaša práca. Čo to pre vás znamená? Pýtam sa v kontexte šíriacich sa spochybňovaní lekárov napríklad v súvislosti s vakcínami proti covidu, že lekárom ide len o biznis a podobne.
Mám dobrý pocit, svoju prácu robím rada a budem ju robiť, kým budem vládať. Neviem, či niekto z hlavných odborníkov predo mnou to mal také búrlivé. Aj keď určite počas svojho pôsobenia riešili rôzne problémy, išlo vlastne o pokojné obdobia. Smejem sa, že som covidová odborníčka a ako bonus ešte aj hlavná… V strese som lepšie spoznala samu seba, zistila som, že viem robiť pod tlakom a s rozvahou. Na doťahovačky, že niekto nedopraje inému, sa pozerám z výšky. Naučila som sa mať odstup. A verím, že láska k nášmu povolaniu, v tomto období priam poslaniu, zvíťazí aj nad pocitmi rezignácie a únavy, ktoré dnes mnohí zažívame.
Rozhovor bol uverejnený v časopise Zdravotnícke noviny č. 29 / 12.augusta 2021
