Rozširovanie kompetencií
Rozširovanie kompetencií všeobecných lekárov
Svetová zdravotnícka organizácia kladie dôraz na primárnu sféru. Je to dôležité odporúčanie pre udržateľnosť poskytovania zdravotnej starostlivosti či vo vyspelých alebo menej bohatých krajinách. Aj na Slovensku sa rozbiehajú systémové opatrenia na podporu všeobecného lekárstva. Ústretové kroky prichádzajú zo strany MZ SR, výučbových inštitúcii, zdravotných poisťovní i vyšších územných celkov.
Ako sa rozširujú kompetencie všeobecných lekárov pre dospelých, o zrušení niektorých preskripčných obmedzení, o tom, že rezidenčný program ponúka lepšie možnosti pre budúcich všeobecných lekárov, ako aj o vybavenosti ambulancií ďalšou technikou sa zhovárame s MUDr. Adrianou Šimkovou, PhD., hlavnou odborníčkou MZ SR pre všeobecné lekárstvo.
Ako vnímate postavenie všeobecných lekárov v SR? Čo sa mení?
Postavenie všeobecných lekárov (VL) vo fungujúcom zdravotnom systéme je osobité. Slovensko nie je výnimkou. Minulý rok na jeseň som sa zúčastnila XXXX. výročnej konferencie Slovenskej spoločnosti všeobecného praktického lekárstva (SSVPL) v Starom Smokovci s názvom „Všeobecné lekárstvo v tieni“. Myslím, že názov konferencie hovorí za všetko. Postoj spoločnosti k zdravotníctvu, pribúdanie chronicky chorých pacientov následkom predlžujúceho sa veku života, pomerne ľahkej dostupnosti VL bez určených pravidiel sú v ostrom kontraste s potrebnou generačnou výmenou. Počet nových všeobecných lekárov je stále nízky, priemerný vek všeobecného lekára je 57 rokov, pričom až 23 % aktívne pracujúcich lekárov je vo vekovej kategórii 65 rokov a vyššie. Absentujú zdravotné sestry, ktoré aj keď sú plnohodnotne začlenené do systéme, majú oklieštené kompetencie. Následkom narastajúceho tlaku na naše zatiaľ fungujúce ambulancie sa dostávame do stavu, v ktorom sme často na hranici „vyhorenia“. Som rada, že sa rozbiehajú systémové kroky, ktoré nás majú ochrániť pred vyhrotením do krajnej situácie. Ústretové kroky prichádzajú zo strany MZ SR, výučbových inštitúcii, zdravotných poisťovní i vyšších územných celkov. A preto dúfam, že tohtoročný XLI. výročný kongres SSVPL bude mať názov „Všeobecné lekárstvo o krok vpred“.
Mohli by ste priblížiť, v čom sa rozšírili kompetencie všeobecných lekárov? Zrušili sa napríklad preskripčné obmedzenia na lieky určené na liečbu hypertenzie…
Už máme v praxi zabehnutú starostlivosť o nekomplikovaného hypertonika. Zrušenie preskripčných obmedzení na antihypertenzíva bolo vo februári minulého roka veľmi rozumným krokom zo strany MZ SR. Všeobecným lekárom sa tak otvorilo široké portfólio antihypertenzív, ktorými môžu liečiť hypertonika bez toho, aby ho museli odoslať k špecialistovi. V podstate ostalo preskripčne obmedzené len jedno centrálne antihypertenzívum, ktoré indikujeme iba vtedy, keď napriek vyťaženej základnej kombinovanej liečbe nedosahujeme u pacienta cieľové hodnoty tlaku krvi. Dovoľujem si povedať, že to „uľahčilo“ život nielen pacientovi, ale aj lekárovi. Máme pracoviská, do ktorých môže priamo všeobecný lekár odoslať pacienta na echokardiografické vyšetrenie, ak je u neho napr. pacient s hypertenziou v sledovaní. Z novších kompetencií pribudol ešte manažment pacienta s poruchou metabolizmov tukov, resp. obezitou. Taktiež si môžeme manažovať pacienta na liečbe warfarínom. Dokonca niektoré zdravotné poisťovne zazmluvnili POCT (Point of Care Testing) výkon vyšetrenia INR z kvapky krvi v ambulancii. Výsledok má lekár k dispozícii do 3 – 4 minút. Nesmieme opomenúť, že všeobecný lekár môže robiť aj predoperačné vyšetrenia. Riadi sa Odborným usmernením vydaným MZ SR.
Za päťročnicu existencie rezidentského programu ukončilo štúdium 136 lekárov
Aké rozšírenie kompetencií sa ešte pripravuje a kedy by mohli vstúpiť do praxe? Ako by to mohlo zlepšiť situáciu pacientov, ktorí často na vyšetrenie u špecialistu čakajú celé týždne až mesiace?
Aktuálne spoločne s kardiológmi pripravujeme Štandardný diagnostický a terapeutický postup na komplexný manažment dospelého pacienta s artériovou hypertenziou v ambulantnej zdravotnej starostlivosti. Taktiež je pripravený štandard pre komplexný manažment pacienta s diabetom a prediabetom. Prvýkrát v histórii bude môcť všeobecný lekár indikovať laboratórne vyšetrenie glykovaného hemoglobínu. Pripravujú sa aj štandardy z inej oblasti, napr. psychiatrie, v ktorých je zadefinovaná úloha všeobecného lekára. Na jednej strane je myšlienka „all in one“ správna, ale na druhej strane, musíme „ruka v rukáve“ zabezpečiť personálne a prístrojové vybavenie ambulancie a postupné odbúranie administratívnej záťaže.
V čom sú zdravotné poisťovne pri uhrádzaní výkonov ústretové? A kde sú rezervy?
Jednanie so zdravotnými poisťovňami (ZP) je o kompromise. Zastupujúce organizácie predložia návrhy, ku ktorým zdravotná poisťovňa vyjadrí svoje stanovisko, či je alebo nie je schopná akceptovať predkladané požiadavky alebo predloží na schválenie svoje návrhy. Poisťovne sa medzi sebou líšia v niektorých výkonoch, ktoré uhrádzajú svojim poistencom. Momentálne je vykazovanie výkonov u VL nejednotné a komplikované. Pri takomto nastavení sa často stáva, že lekár pre zdravotnú poisťovňu správne výkon nevykáže alebo ho nevykáže vôbec. Vyvstáva tu potreba zautomatizovania vykazovania výkonu v klastri podľa príslušnej služby. Napríklad kompletná preventívna prehliadka u poistenca nad 50 alebo 60 rokov môže mať aj 7 záznamov výkonov. Všeobecne sa dá povedať, že poisťovne sú ústretové k zazmluvneniu nových výkonov, ak existuje pre príslušné ochorenie aj odborné usmernenie (napríklad starostlivosť o hypertonika, pacienta s dyslipidémiou) alebo ak je spracovaný štandardný postup, ktorý jasne definuje cestu pacienta v systéme. Tak si vie poisťovňa spätne skontrolovať, či boli vynaložené finančné prostriedky za zdravotnú starostlivosť poskytnuté podľa revíznych pravidiel. Rezervy vidím napríklad vo výške peňažnej úhrady za niektoré výkony.
Zvyšujú sa kapitačné platby?
Kapitačné platby sa v zásade každoročne zvyšujú. Narastajú najmä vo vekovej kategórii 65 rokov a vyššie, kde je predpoklad, že poistenci budú zdravotnú starostlivosť využívať častejšie. Podľa platných zmlúv je kapitácia približne 3 eurá za pacienta.
Neurčuje podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti v prehnanej miere trh a jeho pravidlá? Práca lekára je predsa len určitým poslaním…
Práca lekára je poslaním. Podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti sú presne definované v zákone 578/2014 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciach v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
Prvýkrát v histórii bude môcť všeobecný lekár indikovať vyšetrenie glykovaného hemoglobínu
Ste hlavnou odborníčkou MZ SR pre odbor všeobecné lekárstvo od jesene 2019. Čo všetko pripravujete v rámci svojej pozície a spolupráce s MZ SR a zdravotnými poisťovňami?
V rámci spolupráce s MZ SR aktuálne stojím pri tvorbe štandardných diagnostických a terapeutických postupov pre komplexný manažment pacienta s hypertenziou a prediabetom v ambulantnej praxi VL. Som predsedníčkou odbornej pracovnej skupiny (OPS) pre VL. Minulý rok som spolu s krajskou odborníčkou pre všeobecné lekárstvo Banskobystrického kraja riešila pokuty, ktoré udelila ZP všeobecným lekárom za nedodržanie indikačných obmedzení pri presripčne obmedzenom lieku. Na MZ SR sa prehodnocuje aj celkom nový typ financovania primárnej sféry, tzv. úhradový mechanizmus, ktorý by zabezpečil štátom garantovaný peňažný objem poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti podľa vopred určených kritérii. Samozrejme, k rozpracovanému návrhu bude nutné prizvať aj jednotlivé zdravotné poisťovne, aby vyslovili svoj názor. Po nájdení spoločného konsenzu by mohla uzrieť svetlo sveta aj jeho legislatívna podoba.
Je rezidentský program dostatočnou motiváciou pre absolventov lekárskych fakúlt, aby sa stali všeobecnými lekármi?
Za mojich čias, keď som si robila atestáciu z príslušného odboru, stať sa všeobecným lekárom bolo vcelku náročné. Problém spočíval v tom, že zo strany nemocníc nebol záujem zamestnať a financovať lekára, ktorý po absolvovaní všetkých povinných cirkulácii aj tak nakoniec z nemocnice odíde. Rezidentský program tento problém vyriešil a lekári tak majú zabezpečené
aj finančné krytie. Je potrebné priznať, že zo začiatku, ako bol zavedený do praxe, sa postupne objavovali nedokonalosti, ktoré mohli znižovať záujem o absolvovanie programu. A preto, ak sa v roku 2014 prihlásilo 78 rezidentov, v roku 2019 to bolo iba 44 rezidentov v odbore VL pre dospelých. Absolútne najnižšie číslo v počte 30 rezidentov bolo zaznamenané v roku 2018. Postupný nárast je znakom, že teraz je program nastavený dobre. Len pre ilustráciu, za päťročnicu existencie rezidentského programu ukončilo štúdium 136 lekárov, doposiaľ zaradených je 302 lekárov. Ostáva už „len“ prilákať študentov lekárskych fakúlt, aby prejavili záujem o štúdium VL. Určite ešte v pregraduálnom štúdiu treba ukázať študentom, že práca na ambulancii všeobecného lekára nie je monotónna, práve naopak. Lekárska fakulta UK v Bratislave zaviedla tento školský rok povinné jednodňové stáže pre študentov piateho ročníka vo vybraných ambulanciách VL. Spätná väzba je vynikajúca. Chce to však systémove kroky, aby študent LF vo svojom nadšení aj vydržal, rezidentský program predčasne neukončil, alebo po skončení a odpracovaní niekoľkých rokov praxe nakoniec neodišiel do inej krajiny alebo rozhodol sa, že bude robiť niečo úplne iné.
Ako je vybavená väčšina ambulancií všeobecných lekárov, aké prístroje majú lekári k dispozícii na stanovovanie diagnózy, aby sa pacient nemusel presúvať na iné pracoviská? Čo všetko využívate vy vo vašej ambulancii v Pezinku?
Minimálne požiadavky na materiálno-technické vybavenie všeobecnej ambulancie pre dospelých je definované vo Vyhláške 225/2017 Z.z. V povinnom vybavení je napr. CRP prístroj, ale EKG prístroj tam nenájdete. Napriek tomu, už približne 50 % všeobecných lekárov má EKG prístroj vo svojej ambulancii. Pomaly začínajú pribúdať aj lekári, ktorí si zakúpia moderné POCT (Point of Care Testing) analyzátory na rýchlu laboratórnu diagnostiku z kvapky krvi pacienta. Dajú sa na ňom vyšetrovať napr. C reaktívny proteín, stanoviť hodnota INR, glykovaného hemoglobínu a iné. Niektoré POCT prístroje sú schopné zo stolice určiť aj množstvo krvi v stolici, tzv. kvantitatívny FOB test, ktorý je už zlatým štandardom vyšetrenia pri prevencii kolorektálneho karcinómu u našich českých susedov. V niektorých ambulanciách nájdete aj prístroj na vyšetrenie členkovo-lakťového indexu. Používa sa na vyhľadávanie obliterujúceho tepnového ochorenia u pacientov s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi v rámci periodických preventívnych prehliadok alebo u symptomatických pacientov. Dnes ho má asi 15 % poskytovateľov a počet stále stúpa. Prístrojové vybavenie si môže lekár rozšíriť aj o tlakový holter v rámci komplexnej starostlivosti o hypertonika. Poznám aj lekárov, ktorí majú v ambulancii spirometer a dokonca už aj ultrazvukový prístroj. Ja mám v ambulancii všetky spomínané druhy prístrojov plus EKG holter, ktorý mám z dôvodu zazmluvnenej ambulancie aj v odbore vnútorné lekárstvo. Treba si uvedomiť, že prístrojové vybavenie nad rámec povinného vybavenia tvorí nemalú časť finančných nákladov na pleciach poskytovateľa. Na druhej strane, potrebujeme lekárov vzdelávať a motivovať, aby sa čoraz viac prístrojového vyšetrenia dostávalo do lekárskej praxe a pacient tak mohol byť riešený na jednom mieste.
Svetová organizácia rodinných lekárov WONCA a Svetová zdravotnícka organizácia zdôrazňujú nezastupiteľnú a stále viac žiadanú úlohu všeobecného praktického lekára, rodinného lekára v rámci efektívneho fungovania zdravotníckeho systému v danej krajine. Je to žiadané nielen z hľadiska šetrenia zdrojov, ktorých žiadna krajina nemá dosť, ale aj z pohľadu bezpečnosti pacienta, včasného záchytu jeho zdravotných problémov. Mohli by ste uviesť konkrétny príklad diagnostických a terapeutických postupov v riešení pacienta z krajiny, kde to funguje a mohla by byť vzorom?
Minulý rok v júni v rámci 24. WONCA Europe conference v Bratislave prišli do mojej ambulancie zahraniční lekári – lekárka z Portugalska, tri lekárky zo Slovinska, tri lekárky z Estónska, lekár z Turecka, lekárka z Austrálie, Izraela a z Nového Zélandu. Stretnutie bolo prínosné v tom, že sme si vzájomne vymenili skúsenosti a informácie o tom, ako funguje zdravotný systém v ich krajine aj u nás. Sú to tí praví rodinní lekári, ktorí pri svojom pacientovi stoja od narodenia až po koniec života. Napríklad v Portugalsku pediatri nefungujú ako všeobecní lekári, ale podobne ako špecialisti. Taktiež internistov nájdete len v nemocnici. Úplne prekvapujúca bola pre mňa informácia kolegyne z Nového Zélandu, že stabilizovaného pacienta, ktorý užíva warfarín môže monitorovať aj farmaceut v lekárni a k lekárovi ho posiela len v prípade zlého výsledku. Každý z lekárov mi potvrdil, že sa starajú aj o pacientov s diabetom.
Rozhovor bol uverejnený v časopise Medical Practice, február 2020.
Zhovárala sa: RNDr. Milica Šarmírová
